Hematoma epidural de fosa posterior

domingo, 20 de enero de 2008


Resultados: Los FEPP representan el 34% del total de hematomas epidurales. . En el 96% de los casos hay antecedente de golpe directo en la región occipital y en el 4% el traumatismo es en la frente, presentado el FEPP por contragolpe.

Conclusiones: Los hematomas epidurales post-traumáticos localizados en la fosa posterior son frecuentemente en nuestro medio (34% de los hematomas extradurales), su incidencia podría ser reducida adoptando medidas preventivas en el sistema de transporte público. La mortalidad quirúrgica en los pacientes con un puntaje igual o mayor de 8 en la Escala de Coma de Gasglow fue de 5%, a diferencia de aquellos que tuvieron un puntaje menor o igual a 7, donde la mortalidad fue de 40% (p=0.011).

Introducción

Una de las complicaciones del trauma encéfalo craneal (TEC) es la formación de un hematoma intracraneal. La acumulación de sangre por fuera de la duramadre se denomina hematoma epidural o extradural (HE), cuyo drenaje es la emergencia neuroquirúrgica por excelencia. Cuando la operación es realizada a tiempo, la mortalidad puede ser “cero”, estos resultados se deben a que la lesión cerebral secundaria a la presencia del hematoma se previene con cirugía oportuna. La localización más común de un hematoma extradural es por arriba de la tienda del tentorio2-13, cuando se localiza por debajo de la misma, decimos que se trata de un hematoma de fosa posterior infratentorial6-12-14-19 .

Los hematomas epidurales de fosa posterior (HEFP) por lo general se producen a consecuencia de un traumatismo directo en la región occipital; representan del 4 al 15% de los hematomas extradurales post-traumáticos (HEPT) reportados en la literatura1-4-6-8-9-12-14-17-18-19-20. Siendo el TEC un problema de salud pública8, parece apropiado estudiar los HEFP. Dado que sus característica clínicas y quirúrgicas son únicas, ampliar el conocimiento acerca de esta patología puede resultar adecuado.

Materiales y Métodos

El nivel de conciencia del hematoma epidural post-traumático se evalúa mediante la escala de coma de Glasgow7 (ECG) y los resultados del tratamiento mediante la escala de evolución de Glasgow8, a todos las pacientes se les realizó una tomografía computarizada del cerebro (TAC) como prueba diagnóstica.

La decisión quirúrgica se efectuó sobre la base de las condiciones clínicas del paciente, el volumen del coágulo y a la presencia de lesiones asociadas.


Análisis estadístico.

Todos los datos fueron expresados como: media ± desvición estándar para variables numéricas y porcentajes para las nominales. Se empleó la prueba de chi-cuadrado para comparar la evolución de los pacientes, un valor p menora 0.05 se consideró de significación estadística.


Procedimiento Quirúrgico

Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia general, con monitorización del trazado cardíiaco, oximetría de pulso y pCO2 expirado.

Dependiendo de la localización central o lateral del hematoma y la presencia de otras lesiones, el plan quirúrgico incluyó optar por acomodar al paciente en decúbito ventral o lateral, el trazo de una incisión en la línea media o retromastoidea, craniectomía suboccipital unilateral o bilateral y en caso necesario una craneotomía supratentorial . Siempre se dejó un drenaje tubular epidural.

Resultados y análisis

Los HEFP representan el 34% del total de hematomas epidurales atendidos. En el 96% de los casos hay antecedente de golpe directo en la región occipital y en el 4% el traumatismo fue en la frente, presentado el HEFP por contragolpe. El trauma es leve en el 15%, dos de ellos al caer al piso durante una crisis epiléptica y los otros dos al caer de espaldas mientras corrían; el resto de pacientes sufrió un golpe fuerte, ya sea al caer de un vehículo ( 37%), atropellados ( 26%) y otro como aplastamiento, caída de nivel a otro, asalto, etc. (22%) (Gráfico 1). En lo relacionado al nivel de conciencia; el 63% alcanzaron un puntaje entre 13 y 15 en la ECG; el 11% con un puntaje comprendido entre 9 y 12; y el 27% con un puntaje igual o menor a 8. Los hallazgos tomográficos se resumen en las tablas 1 y 2. Ocurrió disminución del puntaje en la ECG en el 15% de los pacientes durante el traslado al tomógrafo. Fueron operados el 89% y en el 11% se optó por tratamiento-conservador, debido a que los hematomas eran pequeños.

En los casos quirúrgicos, la intervención fue realizada en el 33%de las ocasiones antes de que transcurrieran 12 horas; entre las primeras 12 y 24 horas en el 21%; entre las 24 y 72 horas en el 29% y luego de una semana del trauma en el 17%. La mayoría de los pacientes ( 87.5%) fueron acomodados en decúbito ventral y los 3 restantes en decúbito lateral. En 10 casos la incisión cutánea se realizó en la línea media, hasta la apófisis espinosa de C7 y en 14 se utilizó una incisión retromastoidea. En el 75% hubo fractura occipital lineal. Cuando el hematoma se extendía a la región occipital subrapentorial se realizó craneotomía occipital supra-infratentorial; en caso de un hematoma confinado a la fosa posterior una craniectomía suboccipital fue suficiente. En un caso (4%) el sangrado fue de origen arterial (rama meníngea de la arteria occipital); en otro paciente el sangrado provenía del seno lateral, en este caso se logró controlar la situación mediante injerto de duramadre para reconstruir la pared del seno, en 8 casos (33%) el sangrado provenía del seno sigmoide (en estas ocasiones bastó la utilización de colágeno hemostático para controlar la hemorragia), el resto de los hematomas (58%) se formó a partir vasos del diploe.

Los resultados fueron evaluados a los 30 días mediante la Escala de de Evolución de Glasgow8 (tabla 3 y gráfico 2) que consiste en lo siguiente; V-recuperación total, IV- déficit neurológico menor que no impide llevar una actividad normal, III- déficit neurológico mayor, II- estado vegetativo, I- muerte. De los pacientes con un puntaje en la ECG igual o mayor a 8 (20 pacientes), 19 se recuperaron en forma total (95%), 1 falleció (5%). La mortalidad en los pacientes con un puntaje menor o igual a 7 fue del 43%, 1 paciente en vía vegetativa (14%) y 3 se reintegraron a su vida normal (43%). Agrupados así los pacientes, encontramos que la diferencia es significativa (p=0.011). La mortalidad más alta se observó en los pacientes atropellados (50%), se explica debido a las graves lesiones intracraneales asociadas al HEFP en estos pacientes (conclusión supratentorial, hematoma subdural agudo), el hallazgo tomográfico común en todos ellos fue el borramiento de las cisternas perimesencefálicas.

Discusión

Los hematomas extradurales localizados en la fosa posterior representan del 4 al 15% de todas las hemorragias extradurales post-traumáticas4-6-8-12-14-17-18-19-20-21, en nuestro medio comprende el 34% de los mismos, por lo general se producen a consecuencia de un traumatismo directo en la región occipital, hecho corroborado (solo el 4% no sufre golpe directo en el occipucio, lo usual es que se presente en adultos y es un hecho excepcional que ocurra en la infancia1. En lo que corresponde a las circunstancias que propician un trauma de cráneo que puede originar hematomas epidurales de fosa posterior. Entre Enero y Junio de 1995 ocurrieron 1719 choques, 321 atropellados y 45 caídas de pasajeros (Datos proporcionados por la Comisión de Tránsito del Guayas).

El hematoma extradural es una lesión relativamente estática cuyo tamaño está determinado primariamente por el grado de separación de la duramadre desde la tabla interna del endocráneo en el momento del impacto, en los niños debido a la especial adherencia de la duramadre al endocráneo es un tanto más difícil la producción de un coágulo extradural1. Este espacio así formado dará lugar a la acumulación de un hematoma epidural.

En el caso de un HEFP el sangrado puede provenir del seno lateral, tórcula, seno sigmoide, seno pretoso superior, vasos del diploeo de la rama meníngea de la arteria occipital1-4-6-10-12-14-18-19, en este trabajo lo más frecuente fue la formación del hematoma a partir del diploe (58%) y seno sigmoide (33%).

En ocasiones se puede observar estos hematomas en personas que han sufrido un golpe trivial en la región occipital 1 o 2 semanas antes, como ocurrió en dos pacientes epilépticos atendidos por nosotros, que habían caído de espaldas durante crisis epilépticas y otros dos más cuando cayeron de espaldas mientras corrían. En todos estos casos, la sintomatología fue la de una masa ocupativa en fosa posterior. Los HEFP pueden ir acompañados de otras lesiones como hematomas y contusiones cerebelosas, hemorragias subdurales en la fosa posterior formadas a partir del sangrado proveniente del parénquima cerebeloso o del desgarro de las venas puente en la fosa cerebelosa8-10-12-17. La fuerza del impacto en la región occipital puede ocasionar un desplazamiento de los hemisferios cerebrales hacia la bóveda del cráneo originando lesiones por contragolpe como: hematomas intraparenquimatosos frontales, temporales y fronto temporales, hematomas extradurales y subdurales supratentoriales8-10-12, como se puede apreciar en lo reportado en el 59% de los pacientes de esta serie. Durante la fase aguda el paciente puede evolucionar por el periodo de inconsciencia primaria, intervalo lúcido y el de inconsciencia secundaria; otras veces el paciente setá alerta, tiene vómitos y se queja de dolor occipital y cervical, en estos casos lo llamativo es la ausencia de signos neurológicos precoces y que el enfermo de un momento a otro siga un rápido curso de deterioro neurológico con disfunción del tallo cerebral y muerte si es que no se realiza la cirugía en forma urgente. Los cuadros clínicos de los hematomas subagudos (2 – 10 días de evolución) y crónicos (más de 10 días de evolución) son similares, se caracterizan por cefalea como síntoma predominante, seguido de signos cerebelosos como dismetría, nistagmos y ataxia en la marcha. En ocasiones hay edema de papila. Algunos tienen además depapila. Cuatro de los pacientes tuvieron parálisis facial periférica. Siempre es conveniente realizar una proyección de Towne, la cual en el 80% de los casos evidenciará la presencia de una fractura en la región occipital, que por lo general es lineal y vertical y se dirige hacia el foramen magno. Durante la operación se confirmó que el 75% de los sujetos tenían una fractura occipital en el presente trabajo. El procedimiento diagnóstico de elección es la tomografía axial computarizada de cerebro, por medio de ella, casi todos los hematomas son detectados en la fase aguda, el hecho de que una tomografía practicada a las pocas horas del trauma no muestre hematomas, no es garantía de que pocas horas después no se vaya a encontrar un hematoma en un examen de control, de ahí la importancia del control clínico del paciente, para decidir en forma oportuna el momento de realizar una nueva TAC. Lo usual es observar una colección hiperdensa biconvexa o laminar en el estadío agudo, cuando el hematoma es crónico puede tornarse hipodenso. Una vez hecho el diagnóstico el tratamiento es quirúrgico la mayoría de las veces, sin embargo un pequeño porcentaje de pacientes presenta hematomas pequeños que pueden ser manejado en forma conservadora10-12, aunque esto no es aceptado todavía en forma unánime. La evolución del paciente dependerá del puntaje en la Escala de Coma de Glasgow al momento de la intervención y aunque el pronóstico es malo en aquellos con un puntaje menor a 8, a veces ocurren recuperaciones asombrosas.

En conclusión los hematomas extradurales de fosa posterior son frecuentes en Ecuador, a diferencia de lo observado por otros autores6-11-13-15-18-21. La forma sui sui de transporte donde los pasajeros se embarcan y desembarcan de autobuses mientras el vehículo esta en movimiento, personas sentadas en los bordes de los cajones de camiones y camionetas son la causa del 37% de los hematomas de esta serie, todas ellas pueden ser prevenidas mediante educación y cambio de hábitos de la población. En el caso que haya ocurrido una caída de espaldas desde un vehículo es conveniente realizar una tomografía simple de cráneo si es que el puntaje en la ECG es menor a 15. El 63% de los pacientes de esta serie tuvo un puntaje entre 13 y 15 en la ECG, es decir un trauma al que suele denominárselo “menor”. El tratamiento no quirúrgico de este tipo de hematomas puede ser adoptado en algunos pacientes, sin embargo esto no implica un mayor tiempo de hospitalización y 3 o 4 tomografías de control.


2008

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